- Contact

Gebruik dit formulier als u meer informatie wil of om een afspraak voor een behandeling aan te vragen

Naam *
Geslacht
Adres
Postcode
Plaats
Emailadres *
Telefoonnummer
Vraag/Verzoek/Afspraak aanvragen *

Met dit contactformulier kunt u aanvullende informatie vragen, maak ook een aanvraag doen voor een behandeling. Vul het formulier zo duidelijk en compleet mogelijk in.

Een telefoonnummer is niet verplicht. Maar wel handig als ik even met u wil overleggen. Als u op bepaalde tijden gebeld wilt worden, vermeld dat dan bij "Vraag/Verzoek/Afspraak aanvragen". 

Als u een afspraak wilt inplannen vul dan hierboven bij "Vraag/Verzoek/Afspraak aanvragen" ook in:

* De soort behandeling die u wenst

* De tijd die u het liefst zou willen, maar ook 1 of 2 alternatieven

Ik zal u bericht zo spoedig mogelijk in behandeling nemen!